Contoh surat pernyatan bebas Narkoba dengan materai

Jaman sekarang banyak instansi yang melakukan perekrutan pegawai BLUD (Badan Layanan Umum Daerah) untuk memenuhi kekurangan tenaga di instansi tersebut. Salah satu bekas yang harus ada adalah surat pernyataan Bebas Narkoba bermaterai.

saya berikan contoh surat pernyataan tersebut. 

silahkan disedot.... semoga bermanfaat.........

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama                           :

Tempat tanggal lahir   :

Pendidikan                  :

Alamat                                    :

Nomor HP                   :

Nama Formasi             :

Berkaitan dengan Seleksi Pengadaan Pegawai BLUD Non PNS Tidak Tetap RSUD XXXXXXXXX Tahun 2015 menyatakan bahwa saya :

1.      Tidak pernah terlibat dalam suatu kegiatan / gerakan yang menentang Pancasila, UUD 1945, Negara dan Pemerintah Republik Indonesia;

2.      Tidak pernah dijatuhi sanksi pidana penjara atau kurungan berdasarkan Putusan Pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hokum tetap karena melakukan tindak pidana;

3.      Tidak pernah diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai negeri, pegawai honorer, atau sebagai pegawai swasta;

4.      Tidak pernah mengkonsumsi / menggunakan narkotika, psikotropika, dan zat adiktif lainnya.

5.      Bersedia untuk dilakukan tes kesehatan dengan biaya sendiri dan bersedia untuk menerima hasil tes tersebut apabila secara kesehatan tidak dapat dipertimbangkan menjadi pegawai BLUD Non PNS Tidak Tetap.

Demikian  Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

                                                            Kebumen, ……………………………………………

                                                                                    Yang Membuat Pernyataan

                                                                                   

         ………………………………